요즘 노후의 질병으로 1순위가 백내장이다. 2016년도 이전 실손의료비 가입자들은 백내장 수술방법 중 하나인 다초점렌즈 삽입술을 실손 입원의료비에서 보장하는 사실을 알고 백내장 수술이 몇 년 사이 부쩍 늘어났다. 백내장 수술을 조장하는 병원의 브로커까지 출현해 수술과 보험금 청구를 안내하는 등 보험사기 사건이 이슈가 되기도 했다.

이에 보험사는 급기야 백내장(다초점렌즈삽입술) 수술에 대해 보험금을 지급할 수 없다는 취지의 채무부존재확인의 소(서울고등법원 2021나2013354)를 제기했다. 법원은 1심에서는 환자의 승, 2심에서는 환자의 일부 손을 들어 주었다. 그러나 말이 일부승이지 보험사의 전승이나 마찬가지였다. 환자는 항소해 지난 16일 대법원에서 심리불속행 기각 처리돼 백내장(다초점렌즈삽입술) 수술 논쟁은 일단락되는 것으로 보인다.

그러나 이것만으로 종결 짓기에는 너무도 많은 아쉬움이 있다. 백내장(다초점렌즈삽입술) 수술은 치료를 위해 필요한 수술임에도, 병원들이 실손처리를 빌미로 무분별한 수술을 권유한 것이 문제였다. 보험 가입자들은 꼭 필요한 수술이고 언제가는 해야 한다는 병원 측 설명만을 믿고 수술하고 치료를 받았는데 사실상 보험금이 지급되지 않고 일부만 지급되는 상황이 되어 버려 누구에게도 책임을 물을 수 없게 된 것이다.

예전에도 백내장 수술에 대해 수술의 적정성 등을 핑계로 보험사는 의료자문을 시행하였고, 의료자문 결과 "백내장 증상은 있으나 수술할 정도는 아니다"라는 이유로 보험금을 부지급하거나 삭감하는 경우가 많이 있었다.

수술의 적정성은 의사의 영역인데 필요에 의해 수술을 받은 환자 입장에서는 필요하지 않은 수술을 받은 결론밖에 되지 않으니 어디에다가 하소연을 해야 하는 것인가? 정상적인 진료와 검사 등으로 수술을 받은 것이 뭐가 문제인가? 수술을 받기 전에 의사에게 설명을 들었고 수술이 필요하다는 소견 하에 받은 것뿐인데 수술이 적정하였느냐라는 사안을 가지고 보험금 기준으로 삼아 보험금을 부지급하거나 일부분 지급하는 것은 보험사 횡포에 불과할 뿐이다.

이런 문제점들을 면밀히 검토하여 관계당국들은 재발 방지를 위한 철저한 대안을 마련하여야 할 것이다. 보험 가입자 또한 보험사에 보험금 지급 여부를 확인하고 수술을 진행하여야 할 것이다. 또 보험사나 병원 측에 확인한 결과가 있을 경우 통화녹음이나 서면으로 확인서를 받아 수술이나 치료를 진행하는 것이 꼭 필요해 보인다.

/김진철 보험금단디받는사람들 대표